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门诊委托书范本

委托人（甲方）：姓名，性别，出生日期，身份证号码，联系电话。

受托人（乙方）：姓名，与甲方关系，身份证号码，联系电话。

甲方因无法亲自前往门诊就医，现特委托乙方代为处理相关医疗事宜。双方经协商一致，达成如下协议：

一、委托事项及权限

1.甲方授权乙方代为挂号、排队取号、缴纳门诊诊查费、检查费、药费等相关医疗费用。

2.甲方授权乙方代为向医生陈述病情、病史，代为听取医生的建议、诊断意见及医嘱。

3.甲方授权乙方代为进行辅助检查（包括但不限于化验、影像检查等），并代为签署相应的知情同意书及告知书。

4.甲方授权乙方代为取回各项检查报告，代为前往药房取药，并代为领取医疗费用票