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核保与理赔流程规范手册

第1章总则

1.1适用范围与定义

本手册旨在为所有从事保险核保与理赔业务的专业人员提供统一的操作指南，明确界定“核保”与“理赔”在保险生命周期中的具体内涵。核保是指保险人在收到投保申请后，依据保险条款和合同约定，对投保标的的风险性质、程度及承保条件进行专业评估与判断的过程。理赔则是指保险事故发生后，保险人依照合同约定，对属于保险责任范围内的损失进行核定、支付赔款或处理相关赔偿事宜的全过程。本手册的适用范围涵盖保险公司内部所有核保部门与理赔部门，包括核保员、核保主管、理赔专员、调查员、核赔师以及相关的技术支持人员。同时，手册内容也适用于保险公司与保险公司之间发生的保险业务往来，以及保险公司与投保人、被保险人、受益人之间的业务交互环节。

在术语定义上，“保险标的”指被保险人的生命、身体、财产或责任；“保险事故”是指保险合同约定的风险事件；“保险责任”指保险人承担赔偿或给付保险金责任的范围；“除外责任”指保险人不承担赔偿责任的风险情形。这些术语是执行后续核保与理赔操作的基础语言，任何业务人员必须准确理解其含义。本手册特别针对“复杂风险”场景进行了定义，例如涉及多风险叠加的混合标的（如含有人身意外与财产损失的混合保单）或存在重大模糊条款的标的。对于此类标的，本手册规定了必须启动特别核保程序或适用特殊理赔条款的判定标准，确保业务处理的准确性和合规性。核保流程中