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调解委托书范本

调解委托书

一、当事人基本信息

###（一）委托人（当事人）信息

1.姓名/名称：________________________

2.身份证号/统一社会信用代码：________________________

3.住所/地址：________________________

4.联系电话：________________________

5.法定代表人/负责人（如为法人/非法人组织）：姓名________________________，职务________________________

###（二）受托人（代理人）信息

1.姓名/名称：________________________

2.身份证号/统一社会信用代码：________________________

3.执业证号/备案号（如为专业人士）：________________________

4.工作单位/所属机构：________________________

5.联系电话：________________________

6.通讯地址：________________________

二、委托事项

受托人代为委托人办理以下调解事务：

1.参与________________________纠纷（纠纷