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委托书委托上组医院

委托方（甲方）：姓名__________，性别__________，出生日期__________年__________月__________日，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址____________________________________（户籍地址/现居住地址）。若甲方为无民事行为能力或限制民事行为能力人，法定代理人：姓名__________，身份证号码____________________，与甲方关系__________，联系电话____________________，并附法定代理人身份证明及监护关系证明复印件。

受托方（乙方）：医院全称____________________________________，地址____________________________________，法定代表人__________，联系电话____________________，统一社会信用代码____________________，医疗机构执业许可证编号____________________（乙方需在本合同签订时出示原件供甲方核对）。

###第一条委托事项

甲方委托乙方作为“上级医院协调方”，协助甲方完成以下具体事项：

1.转诊协调：若甲方当前就诊医院建议转