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神经外科常见手术记录书写案例分享

案例一：经鼻内镜垂体瘤切除术

手术日期：2026年4月16日09:00-12:00

患者信息：姓名XXX，性别男，年龄56岁，住院号XXX，科别神经外科，床位号XXX

术前诊断：鞍区垂体腺瘤（复发），右眼视力下降

术中诊断：鞍区垂体腺瘤（复发）

手术名称：经鼻内镜垂体瘤切除术

手术者：XXX（主任医师），助手：XXX（副主任医师）、XXX（主治医师）

麻醉方法：全身麻醉

手术经过：患者全麻满意后，取仰卧位，头后仰15°，常规消毒面部、鼻腔及术区皮肤，铺无菌巾。鼻腔内局部浸润麻醉后，将内镜经右侧鼻腔置入，依次探查中鼻甲、鼻中隔、蝶筛隐窝，定位蝶窦开口，用咬骨钳扩大蝶窦开口，去除蝶窦前壁骨质，暴露蝶鞍底。用磨钻磨除鞍底骨质约1.5cm×1.5cm，切开鞍底硬脑膜，可见灰红色肿瘤组织，质地中等，血供中等，与周围垂体组织分界欠清，紧贴前交通动脉动脉瘤。先切除部分肿瘤减压，再对载瘤动脉进行近端控制，确认动脉瘤无出血后，继续用刮匙及吸引器分块切除肿瘤组织，重点保护垂体柄及视神经，避免损伤周围血管及神经。术中反复冲洗瘤腔，确认无肿瘤残留，用明胶海绵及生物胶封堵鞍底，鼻腔内填塞凡士林纱条止血。手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血，术中生命体征平稳，无特殊并发症发生。术毕，患者自主呼吸恢复，意识清醒，拔除气管插管，安返病房。

术后处理：给予止血、抗感染、营