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无痛胃镜委托书

委托人（甲方）：姓名__________，性别__________，身份证号__________，联系电话__________，紧急联系人__________（姓名与关系）__________，联系电话__________，住址__________。

受托人（乙方）：医疗机构名称__________，地址__________，医疗机构执业许可证编号__________，法定代表人__________，接诊医生/负责人姓名__________，执业证书编号__________，联系电话__________。

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方委托乙方实施无痛胃镜检查事宜，达成如下协议：

###一、委托事项

甲方委托乙方处理以下与无痛胃镜检查相关的事务：

1.安排无痛胃镜检查的时间、地点及具体流程；

2.选择具备相应资质的医护人员实施检查操作；

3.进行必要的术前评估（如血常规、凝血功能、心电图等，具体项目以医嘱为准）；

4.实施无痛胃镜检查操作（含麻醉过程）；

5.术后观察及必要的医嘱告知（如饮食禁忌、用药指导等）；

6.甲方同意在检查过程中，如发现紧急情况（如消化道出血、穿孔等），乙方可采取必要的医疗措施（包括但不限于止血、手术等）。

###二、委托权限

1.乙方有权根据甲方病情及医疗规范，