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临床诊疗流程与患者护理手册

临床诊疗流程与患者护理手册

第一章患者基本信息采集与风险评估

1.1主诉与现病史详细记录

医师需引导患者用简洁的语言描述主要症状，要求以“时间+部位+性质+程度+伴随症状”为结构，例如：“头痛，5天前，突发性，搏动性，程度7/10，伴恶心呕吐”，并记录症状起始时间、变化趋势及缓解或加重因素。现病史部分应详细询问起病诱因、发作频率、持续时间、缓解方式、加重因素（如饮食、情绪、体位）及既往类似发作史，需区分急症与慢性病的不同叙述逻辑。

必须记录关键时间节点，如症状出现前的饮食禁忌、药物使用、感染史或外伤情况，例如：“发病前3天曾食用海鲜，发病前2周有感冒史，发病前1周未服降压药”。需明确主诉与现病史的鉴别点，区分“主要症状”与“次要症状”，例如将“发热”作为次要症状记录在现病史中，但将“咳嗽”作为主要症状记录在主诉里。记录症状的具体性质时，要使用专业术语，如将“疼痛”细化为“刺痛、胀痛、烧灼痛或放射痛”，将“呼吸困难”细化为“吸气性呼吸困难或静息时气促”。

对于长期慢性病，需建立症状演变曲线，例如记录“慢性胃炎”从2022年1月确诊至今的幽门螺杆菌感染治疗史及近期复查结果。

1.2既往史与用药史筛查

既往史需系统梳理患者所有既往疾病，包括高血压、糖尿病、冠心病、肝硬化等，并记录确诊时间、治疗