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2025年临床诊疗规范与病历书写要求手册

第1章总则与基本规定

1.1适用范围与定义

本手册旨在规范2025年度全国医疗机构临床诊疗活动的标准化流程，明确适用范围涵盖所有经国家卫生健康委员会批准开展临床诊疗活动的公立医院、社区卫生服务中心及符合条件的民营医疗机构。定义中“临床诊疗规范”指经国家药监局、国家卫健委联合发布，对特定疾病或手术操作实施的标准化医疗方案，包括诊断依据、治疗方案、用药剂量及疗程等核心内容。

“病历书写要求”指依据《病历书写基本规范（2022年版修订版）》及2025年最新修订的《电子病历应用管理规范（试行）》，对患者入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录等文书的格式、内容及时限的强制性规定。适用范围还包括对新生儿、危重病人、疑难重症患者的特殊诊疗规范，以及针对慢性病患者、老年人及儿童群体的连续性诊疗方案。当临床实际病例与规范存在冲突时，以患者生命安全和最大利益为最高原则，遵循“能规范不违规，能简化不简化”的灵活性原则，确保医疗质量与效率的统一。

本手册的适用范围不适用于科研研究、教学实习及非医疗机构（如诊所、康复中心）的诊疗活动，但鼓励其在规范框架下进行创新探索。

1.2基本原则与核心要求

核心原则之一是“首诊负责制”，要求首诊医师对患者的病情、诊断、治疗方案及转诊去向负全责，不得推诿或擅自将患者转至非本院科室。核心要求强调“知情同意”，在实