乡村医生委托书.docxVIP

乡村医生委托书

委托人（甲方）：姓名/名称：[]，性别：[]，身份证号/统一社会信用代码：[]，联系电话：[]，住址/注册地址：[]。

受托人（乙方）：姓名/名称：[]，性别：[]，身份证号/医疗机构执业许可证编号（若为机构）：[]，执业证书编号（若为个人）：[]，联系电话：[]，住址/执业地址：[]。

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就甲方委托乙方处理特定医疗事务事宜，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1甲方委托乙方在委托期限内，代为履行甲方在[村卫生室具体名称或地址，如“XX村卫生室”]的日常医疗及公共卫生服务工作。

1.2具体委托范围包括但不限于：常见病、多发病的诊疗与咨询；基本医疗操作（如[可列举具体操作，如“伤口清包缝合、皮下注射”等，或表述为“符合乙方执业范围的常规基本医疗操作”]）；处方的规范开具与药品调配；基本公共卫生服务项目的执行，如居民健康档案管理、预防接种协助、孕产妇及儿童健康管理、老年人及慢性病患者随访、健康宣教等；医疗文书的书写、签署、整理与归档；按照规定上报相关卫生统计数据。

1.3以下事项不在本次委托范围内：[可根据实际情况填写，如“重大疑难病人的诊断与处置”、“需特殊资质的医疗操作”、“医疗纠纷的初步处理与协商”、“超出基本药物目录的药品使用”等，如无