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乡村选举委托书

委托人（甲方）：姓名________，性别________，民族________，出生日期________年____月____日，公民身份号码________________，户籍地址________________________________，现居住地址________________________________，联系电话________________。

受托人（乙方）：姓名________，性别________，民族________，出生日期________年____月____日，公民身份号码________________，户籍地址________________________________，现居住地址________________________________，联系电话________________。

见证人：姓名________，性别________，民族________，出生日期________年____月____日，公民身份号码________________，与委托人关系________，联系电话________________。

一、委托事项

甲方因________________（如：疾病外出务工、行动不便等）无法亲自参加________________村第____届村民委员会（或村民代表会议）选举，特委托乙方代为行使选举