异地就医备案个人承诺书.pdf

异地就医备案个人承诺书

承诺人姓名：________________

承诺人身份证号码：________________

联系电话：________________

本人已充分了解异地就医备案相关规定和要求，现就异地就医备

案相关事宜，郑重作出如下承诺：

一、本人承诺所提供的信息和资料均真实、准确、完整，不存在

虚假、误导或遗漏。如有不实之处，愿承担相应的法律责任。

二、本人承诺在异地就医期间，遵守就医地的相关规定和要求，

按照规定选择就医医疗机构，不重复备案、不违规享受待遇。

三、本人承诺在异地就医备案有效期内，因病情需要确需转往就

医地其他定点医疗机构就医的，将及时向参保地医保经办机构申请变

更就医地备案信息。

四、本人承诺在异地就医备案有效期内，如发生急诊抢救、急诊

留观等情形，将按照规定及时向参保地医保经办机构报告，并按照规

定提供相关证明材料。

五、本人承诺在异地就医备案有效期结束后，将及时办理备案注

销手续，避免影响后续医保待遇享受。

六、本人承诺将积极配合医保部门开展异地就医备案的监督检查

工作，如实提供相关材料和信息，接受医保部门的指导和监督。

本人郑重承诺以上事项，并愿意承担