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基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺
书
姓名性别联系电话
身份证号参保地就医地人员类别
口跨省异地长期居住人员
口跨省临时外出就医人员
人员类别说明：
(一)跨省异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参
保地规定的人员。
(二)跨省临时外出就医人员：主要是指异地转诊就医人员
以及因工作、旅游等需急诊就医人员。
需承诺的事项：
个人承诺书
本人办理异地安置、异地长期居住或常驻异地工作的备案
业务，已阅读并同意参保地规定的告知事项。因个人原因，无
法提供上述证明材料，本人保证符合此项业务办理条件，所述
信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由
本人承担。
本人承诺已阅知并同意参保地规定的承诺事项，提供情况
属实，愿接受信息共享查询核验，承担相关责任。
本人签字：
年月日
基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺
书
姓名性别联系电话
身份证号参保地就医地人员类别
口跨省异地长期居住人员
口跨省临时外出就医人员
人员类别说明：
(一)跨省异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参
保地规定的人员。
(二)跨省临时外出就医人员：主要是指异地转诊就医人员
以及因工作、旅游等需急诊就医人员。
需承诺的事项：
个人承诺书
本人办理异地安置、异地长期居住或常驻异地工作的备案
业务，已阅读并同意参保地规定的告知事项。因个人原因，无
法提供上述证明材料，本人保证符合此项业务办理条件，所述
信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由
本人承担。
本人承诺已阅知并同意参保地规定的承诺事项，提供情况
属实，愿接受信息共享查询核验，承担相关责任。
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年月日
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