填写好的异地就医承诺书.pdf

填写好的异地就医承诺书填写好的异地就医承诺书

本人（姓名），身份证号码（身份证号），因病情需要，拟前往（异

地医院名称）进行进一步的诊断和治疗。在此，我郑重承诺如下：

1.我已充分了解并同意前往异地就医可能带来的额外费用、医疗风险

以及与原居住地医疗资源的差异。

2.我将遵守（异地医院名称）的所有规章制度，尊重医护人员，配合

医疗工作。

3.我将按照（异地医院名称）的要求，及时提供完整的病历资料和相

关检查报告。

4.我已知晓并同意，异地就医期间所产生的医疗费用将按照（异地医

院名称）的收费标准进行结算，且可能不完全符合原居住地的医疗保

险报销政策。

5.我将自行承担因异地就医产生的交通、住宿等生活费用。

6.若在异地就医过程中出现任何医疗纠纷或意外情况，我将依法依规

处理，并承担相应的法律责任。

7.本承诺书一式两份，一份由本人留存，另一份交由（异地医院名称）

备案。

承诺人签字：_____________

日期：____年____月____日

（异地医院名称）盖章：

日期：____年____月____日

填写好的异地就医承诺书填写好的异地就医承诺书

本人（姓名），身份证号码（身份证号），因病情需要，拟前往（异

地医院名称）进行进一步的诊断和治疗。在此，我郑重承诺如下：

1.我已充分了解并同意前往异地就医可能带来的额外费用、医疗风险

以及与原居住地医疗资源的差异。

2.我将遵守（异地医院名称）的所有规章制度，尊重医护人员，配合

医疗工作。

3.我将按照（异地医院名称）的要求，及时提供完整的病历资料和相

关检查报告。

4.我已知晓并同意，异地就医期间所产生的医疗费用将按照（异地医

院名称）的收费标准进行结算，且可能不完全符合原居住地的医疗保

险报销政策。

5.我将自行承担因异地就医产生的交通、住宿等生活费用。

6.若在异地就医过程中出现任何医疗纠纷或意外情况，我将依法依规

处理，并承担相应的法律责任。

7.本承诺书一式两份，一份由本人留存，另一份交由（异地医院名称）

备案。

承诺人签字：_____________

日期：____年____月____日

（异地医院名称）盖章：

日期：____年____月____日