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基本医疗保险省内异地就医备案证明告知承
诺书
一、申请人基本信息
姓名（名称）：
联系方式：
证件类型：
证件编号：
二、经办机构告知
（一）政务服务事项名称
基本医疗保险异地就医登记备案（异地安置退休人员
备案）；
基本医疗保险异地就医登记备案（常驻异地工作人员
备案）。
（二）证明事项（证明材料）内容
异地安置认定材料；
异地工作证明材料。
（三）证明事项设定依据
《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服
务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）规定，异地
安置退休人员备案所需材料异地安置认定材料，常驻异地
工作人员备案所需材料异地工作证明材料。
（四）告知承诺适用对象
本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代
证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证
明材料。
（五）承诺方式
本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺
的，应当向经办机构提交本人签字后的告知承诺书原件。
本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。
（六）承诺效力
申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。
（七）不实承诺责任
对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，
依法依规处理。
三、申请人承诺
申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料
（在□里勾选）：
□异地安置认定材料□异地工作证明材料
本人已认真阅知并准确理解医保经办机构告知的全部
内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责。
以上所作承诺均为申请人的真实意思表示，申请人愿
意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后
果。
承诺人（签名/盖公章）：医保经办机构（公章）：
年月日年月日
基本医疗保险省内异地就医备案证明告知承
诺书
一、申请人基本信息
姓名（名称）：
联系方式：
证件类型：
证件编号：
二、经办机构告知
（一）政务服务事项名称
基本医疗保险异地就医登记备案（异地安置退休人员
备案）；
基本医疗保险异地就医登记备案（常驻异地工作人员
备案）。
（二）证明事项（证明材料）内容
异地安置认定材料；
异地工作证明材料。
（三）证明事项设定依据
《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服
务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）规定，异地
安置退休人员备案所需材料异地安置认定材料，常驻异地
工作人员备案所需材料异地工作证明材料。
（四）告知承诺适用对象
本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代
证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证
明材料。
（五）承诺方式
本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺
的，应当向经办机构提交本人签字后的告知承诺书原件。
本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。
（六）承诺效力
申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。
（七）不实承诺责任
对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，
依法依规处理。
三、申请人承诺
申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料
（在□里勾选）：
□异地安置认定材料□异地工作证明材料
本人已认真阅知并准确理解医保经办机构告知的全部
内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责。
以上所作承诺均为申请人的真实意思表示，申请人愿
意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后
果。
承诺人（签名/盖公章）：医保经办机构（公章）：
年月日年
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