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社保工伤报销委托书模板

委托人（工伤职工）：

姓名：__________性别：__________

身份证号码：__________联系电话：__________

住址：__________________________

受托人（代理人）：

姓名：__________性别：__________

身份证号码：__________联系电话：__________

与委托人关系：□配偶□父母□子女□其他：__________

住址：__________________________

委托事由

委托人__________（身份证号：__________）于______年____月____日因__________（简述工伤原因，如“工作中受伤”），被认定为工伤（工伤认定决定书编号：__________，发证机关：__________）。现委托受托人代为办理以下社保工伤报销相关事宜：

一、委托事项

受托人代表委托人办理以下事项（可多选）：

□1.代为向社保机构提交工伤医疗费用报销申请；

□2.代为提交工伤报销所需材料（包括但不限于：工伤认定决定书、医疗费用发票原件、费用清单、病历复印件、出院小结、银行卡复印件等）；

□3.代为查询工伤报销进度及结果；

□4.代为签收社保机构出具的工伤报销相关文书（如