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生育清单委托书

委托人：

姓名：__________性别：__________身份证号：__________联系方式：__________

（若为夫妻共同委托，配偶信息：姓名：__________身份证号：__________，作为共同委托人）

受托人：

名称/姓名：__________统一社会信用代码/身份证号：__________地址：__________联系方式：__________

鉴于条款：

委托人因生育需求，希望对孕期产检、分娩准备、产后护理等事项进行系统规划与管理，需委托专业方协助梳理、执行“生育清单”；受托人具备相关专业知识/资源，同意接受委托，按照委托人要求提供清单管理服务。双方本着平等自愿、诚实信用原则，达成如下协议。

一、委托事项

（一）医疗相关清单管理

1.产前检查清单：根据委托人孕周及健康状况，协助梳理产检项目（如NT检查、唐筛、糖耐、B超、胎心监护等）、时间节点、注意事项，并提醒委托人按时完成；

2.分娩准备清单：协助确认分娩医院、科室对接需求，准备分娩所需证件（如身份证、医保卡、生育服务证等）、物品（如产妇衣物、婴儿用品、分娩用品包等）；

3.产后康复清单：根据委托人身体情况，协助制定产后护理项目（如子宫复旧、乳腺疏通、产后运动等）、营养餐单、复查计划。

（二）物品与资源协调清单