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顺产手术委托书

顺产手术委托书

####一、合同双方基本信息

1.委托人（甲方）

-姓名：__________性别：__________出生日期：__________

-身份证号码：__________联系电话：__________

-与患者关系：□患者本人□配偶□父母□子女□其他法定代理人/近亲属（需提供证明关系文件，如户口本、结婚证等，关系真实有效，如有虚假承担法律责任）

-住址：__________

2.受托人（乙方）

-医疗机构名称：__________（需填写《医疗机构执业许可证》载明的全称）

-医疗机构地址：__________

-接诊科室：__________（如产科）

-主治医生姓名：__________职称：__________医师执业证书编号：__________

####二、委托事由与背景

1.患者基本信息（如委托人非患者本人，需明确患者信息）：

-患者姓名：__________性别：__________年龄：__________

-孕周：__________产次：□初产□经产

-术前诊断：__________（如“单胎头位、妊娠足月、无明显剖宫产指征”等，需由乙方出具诊断证明）

2.委托背景：

因患者__