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诉讼参与委托书

兹委托[受托人姓名]作为[委托人姓名]在[受理法院名称]诉[对方当事人名称][案由]一案中的诉讼代理人。

一、代理权限

受托人的代理权限为特别授权代理，具体包括：

1.代为起诉、应诉、提起反诉；

2.代为承认、放弃、变更诉讼请求；

3.代为进行和解、调解；

4.代为签署调解书、和解协议、判决书、上诉状、执行和解协议等法律文书；

5.代为申请财产保全、证据保全；

6.代为申请回避；

7.代为参加法庭调查、辩论、陈述；

8.代为领取法律文书；

9.其他与诉讼有关的事务。

二、委托期限

自本委托书签字之日起，至本案一审、二审及执行程序终结之日止。

三、费用约定

1.本案诉讼费用由委托人承担。

2.受托人因代理案件产生的差旅费、食宿费等由委托人承担。

四、其他声明

受托人在代理过程中，应严格遵守法律规定，勤勉尽责，维护委托人的合法权益。委托人对受托人在代理权限内实施的行为均予认可。

委托人（签字并按手印）：

日期：年月日