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诉讼退费委托书

甲方（委托人）：姓名：__________，身份证号：__________________，联系电话：__________________，联系地址：__________________。

乙方（受托人）：姓名：__________，身份证号：__________________，联系电话：__________________。

鉴于甲方在__________人民法院（案号：__________）进行的__________（案由）一案中，已结案/撤诉/达成调解/胜诉，依法享有诉讼费用退还权利。甲乙双方经协商一致，就代为办理诉讼费退费相关事宜，达成如下协议：

第一条委托事项

甲方委托乙方全权处理上述案件在__________人民法院的诉讼费用退费事宜，包括但不限于申请退费、核对退费金额、领取退费款项等。

第二条授权范围

乙方代理权限为特别授权，包括但不限于：

1.向法院提交退费申请及相关材料；

2.代为签收法院的退费通知书、法律文书；

3.代为领取退费款项（以甲方名义开具收据或直接转入甲方指定账户）；

4.代为办理与退费相关的其他必要手续。

第三条费用结算

1.代理费用：本次委托乙方的费用为人民币________元（大写：__________）。

2.支付时间：该费用在退费款项到账当日支付，或于本协议签订时支付（二选一）。

3.支付方式：