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(新)医德医风调查表

患者基本信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系方式：

5.就诊科室：

6.就诊时间：

医德方面

1.医生在诊疗过程中是否尊重您的人格和隐私？

完全尊重，始终保护我的隐私，态度温和有礼

基本尊重，但偶尔在询问病情时未充分注意隐私保护

不太尊重，有随意透露我病情或不注意遮盖检查部位等情况

很不尊重，有明显侵犯我人格或隐私的行为

2.医生是否耐心倾听您的病情描述？

非常耐心，让我充分表达，还会适时引导补充关键信息

比较耐心，大部分时间能认真听，但有时会打断我

不太耐心，没等我说完就开始下一个环节

很不耐心，表现出厌烦情绪，不愿听我说话

3.医生在告知病情时，是否使用您能理解的语言？

总是用通俗易懂的语言详细解释，还会举例说明

大部分时候能解释清楚，但有些专业术语未进一步说明

偶尔使用专业术语，不做解释，我很难理解

经常使用专业术语，不考虑我的理解能力

4.医生是否主动与您沟通治疗方案，并尊重您的选择？

主动详细介绍多种方案，分析利弊，尊重我的意愿

会介绍方案，但对我的选择建议干预较多

简单提及方案，不做详细说明，不太在意我的想法

未与我沟通方案，直接决定治疗方式

5.医生