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母子健康档案委托书

委托人：姓名：________________________性别：______身份证号码：________________________联系电话：________________________住址：户籍地址：________________________现居住地址：________________________（如为孕妇，预产期：______年____月____日；如为代委托人，关系：________________________，已提供相关证明文件）

受托人：机构名称：________________________地址：________________________法定代表人：________________________联系电话：________________________医疗机构执业许可证编号：________________________

委托事项

委托人委托受托人代为办理母子健康档案的建立、保管、更新、查询、转递及相关服务，具体包括：

1.档案建立：代为填写、提交母子健康档案（含孕妇保健手册、儿童保健手册等），录入基本信息（如孕妇个人史、家族史、既往病史，胎儿发育情况，儿童出生信息等）；

2.档案保管：按照国家及地方卫生健康行政部门规定的期限妥善保管档案，确保档案实体及电子数据的完整性