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委托别拿药委托书

委托人（甲方）：姓名__________性别__________身份证号码________________________联系电话________________________住址/送达地址______________________

受托人（乙方）：姓名__________性别__________身份证号码________________________联系电话________________________住址/常驻地______________________

###第一条委托事项

甲方委托乙方代为向指定医疗机构/药店购买/领取甲方所需药品，具体信息如下：

1.药品名称：________________________（通用名）

2.规格/型号：______________________（如“100mg×24片/盒”）

3.数量：__________________________（如“1盒”）

4.生产厂家（可选）：________________

5.购买/领取地点：____________________（具体医院名称、药店地址及科室，如“XX医院门诊药房”）

6.是否为处方药：□是□否（若为处方药，需明确：□甲方提供处方复印件□甲方授权乙方调取电子处方）

7.特