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跖筋膜松解术知情同意书

患者姓名：XXX；性别：X；年龄：XX岁；住院号：XXXXXX；科别：骨科；床号：XX床

经您的主诊医师详细评估，结合临床检查、影像学资料及临床表现，您目前诊断为“顽固性跖筋膜炎（跟痛症）”。根据《外科学》（第9版）及《足踝外科学》诊疗规范，经科室讨论认为，您已尝试规范保守治疗（包括休息、物理治疗、矫形支具、非甾体抗炎药物及局部封闭治疗等）超过6个月，疼痛症状仍未缓解，且日常行走、站立功能受显著影响，符合“跖筋膜松解术”手术指征。

为充分保障您的知情权利，现由主刀医师向您及家属详细说明本次手术的相关信息，请您在完全理解以下内容后，自主决定是否同意接受手术。