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卫生专业技术资格初级（士）相关专业知识病案信息技术（110）核心内容精简版

核心说明：本内容聚焦初级（士）病案信息技术（110）考试“相关专业知识”模块，提炼高频考点、应试必备要点，剔除冗余表述，适配考试冲刺、日常复习，贴合大纲核心要求，重点覆盖病案管理、编码、统计等核心模块。

一、病案管理基础（高频必考）

（一）病案的概念与作用

1.核心概念：病案（病历）是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，包括门诊病案、住院病案，是医疗、教学、科研、管理的重要依据。

2.核心作用：①医疗作用（核心）：记录患者病情、诊疗过程，为后续诊疗提供依据；②法律作用：作为医疗纠纷、伤残鉴定、保险理赔的重要凭证；③教学科研：临床教学的重要素材，医学科研的基础数据来源；④管理作用：为医院管理、卫生行政部门监管提供数据支撑。

（二）病案的组成与分类

1.住院病案组成（必考）：①首页（核心，记录患者基本信息、诊疗关键信息）；②病程记录（住院志、病程记录、会诊记录、手术记录等）；③检查化验报告（实验室检查、影像学检查等）；④护理记录；⑤出院记录、医嘱单、体温单。

2.分类：按使用范围分（门诊病案、住院病案）；按载体分（纸质病案、电子病案）；按来源分（医院病案、社区病案）。

（三）病案管理的基本原则

1.核心原则：客观、真实、完整、及时、规范，确