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宝宝打针委托书

委托人（甲方）：姓名__________，身份证号________________________，联系电话________________________，与被代理人关系：□父亲□母亲□其他法定监护人（需提供监护证明），住址________________________________

受托人（乙方）：姓名__________，身份证号________________________，联系电话________________________，与委托人/宝宝关系：□亲友□临时看护人□其他（需注明具体关系），住址________________________________

被代理人（宝宝）：姓名__________，出生日期______年____月____日，身份证号/出生证明号________________________，住址________________________________

###一、委托事项

1.接种信息：医疗机构名称________________________（填写全称），地址________________________（精确到门牌号），疫苗名称________________________（如“乙肝疫苗第二针”“百白破疫苗”等），预约接种时间______年____月____日____时____分（