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船员证书代领委托书

委托人（船员）信息：

姓名：________________性别：________________出生日期：______年____月____日

身份证号码：________________________________________________

船员证书信息：

证书名称（如：船员服务簿、适任证书、培训合格证、海员证等）：________________

证书编号：________________________________________________

发证机关：________________________________________________

证书有效期：自______年____月____日至______年____月____日

联系电话：________________________________________________

现住址/通讯地址：________________________________________________

（可选）紧急联系人及电话：______________________________________

受托人信息：

姓名：________________性别：________________出生日期：______年____月____日

身份证号码：_______________