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急诊留观病历书写示范范文

急诊留观病历作为急诊医疗工作的重要文书，是记录患者在急诊留观期间诊疗过程的客观凭证，其书写质量直接关系到医疗质量与安全，也为后续诊疗提供重要参考。一份规范、详实、准确的留观病历，体现了急诊医师的专业素养与责任心。以下将通过一个模拟案例，示范急诊留观病历的书写方法与要点。

急诊留观病历

患者基本信息

*姓名：张三

*性别：男

*年龄：XX岁

*民族：汉

*婚否：已婚

*职业：职员

*籍贯/现住址：XX省XX市

*联系电话：（略，实际书写需记录，但此处按要求隐去）

*入院日期：XXXX年X月X日X时X分

*留观科室：急诊内科

*主要诊断：腹痛原因待查：急性胃炎？

*次要诊断：（如无则写“无”）

主诉：上腹部疼痛X小时，伴恶心、呕吐X次。

现病史：

患者于入院前X小时，无明显诱因下出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，程度中等，无向他处放射，伴恶心，呕吐胃内容物X次，为非咖啡色胃内容物，量中等，无呕血及黑便。发病以来，患者自觉轻度头晕，无发热、畏寒，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无腹泻、腹胀，无尿频、尿急、尿痛。发病后未进食，未解大便，小便正常。为求进一步诊治，遂来我院急诊。急诊查血常规示：白细胞计数及中性粒细胞比例偏高（具体数值略）；血淀粉酶正常；心电图示窦性心律，大致正常心电图。腹部立位平片未见