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病历管理与医疗事故预防手册

第1章病历管理与医疗事故预防手册

1.1病历管理的基本原则与定义

病历管理是指医疗机构对病历文书的收集、整理、归档、借阅、使用及销毁等全过程的规范化活动，其核心目标是确保病历的真实性、完整性、及时性和规范性，从而为医疗质量持续改进提供客观依据。根据《病历书写基本规范》，病历是记录患者诊疗全过程的医疗文书，必须真实记录患者的病史、诊断、治疗经过及护理措施，任何涂改、伪造或隐匿病历的行为均属严重违规，将直接导致病历失效并引发法律风险。

病历管理遵循“谁书写、谁负责”的主体责任原则，同时实行科室主任负责制与病历质量检查考核制度，确保病历从书写到归档的每一个环节都有专人负责，形成闭环管理。病历管理强调“及时性”，要求患者在诊疗过程中立即记录，不得事后补记或事后补签，确保病历内容反映的是诊疗当时的真实情况，杜绝“补写”现象。病历管理要求“完整性”，必须完整记录患者从入院到出院的所有诊疗活动，包括检验、检查、手术、麻醉、药物使用及特殊人群（如孕妇、儿童、精神障碍患者）的诊疗情况，不得有遗漏。

病历管理遵循“安全性”原则，在涉及患者隐私时，必须严格脱敏处理，严禁泄露患者姓名、身份证号、住院号等敏感信息，确保医疗数据安全。

1.2医疗机构内部管理制度概述

医疗机构需建立完善的病历管理制度，明确规定病历的保管期限（通常为长期保存）、借阅权限、复印规