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护理病例讨论

一、病例介绍

患者张某，老年男性，因“咳嗽、咳痰伴发热5天，加重伴气促2天”入院。患者5天前无明显诱因下出现咳嗽，咳黄白色粘痰，量中等，不易咳出，同时伴有发热，体温最高达38.8℃，自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解。2天前上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰不畅，并出现活动后气促，休息后稍有缓解，无胸痛、咯血，无恶心呕吐。为求进一步诊治，门诊以“肺部感染”收入我科。

患者既往有“高血压病”史十余年，血压最高达160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可。有“2型糖尿病”史数年，口服“二甲双胍”，血糖控制情况不详。否认慢性支气管炎、冠心病等其他慢性病史。有吸烟史三十余年，每日约十支，已戒烟数年。少量饮酒史。

入院查体：T38.2℃，P98次/分，R22次/分，BP145/85mmHg，SpO292%（未吸氧状态下）。神志清楚，精神略萎靡，口唇轻度发绀。桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以双肺底为著。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白80mg/L。胸部CT示：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶可见斑片状模糊影，考虑肺部感染。

入院诊断：1.社区获得性肺炎2.高血压病2级（很高危组）