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临床诊疗流程与护理操作手册（执行版）

临床诊疗流程与护理操作手册（执行版）

第1章患者入院评估与初步筛查

1.1入院信息收集与主诉核实

护士需在病区护士站或患者床边，使用标准化《入院评估表》（如SOAP格式）快速记录患者姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、床号及当前诊断，确保基础数据“三单一致”（病历、出院小结、医嘱单核对无误）。针对主诉核实，需引导患者用“时间+症状+持续时间+加重/缓解因素”的句式陈述，例如：“发热3天，伴咳嗽，昨晚加重，平卧呼吸稍困难”，并记录主诉中的关键时间点（如“昨天下午”、“今晨”）以界定病程阶段。

核实入院时间时，必须确认急诊转入时间、术前等待时间及术后恢复时间，若患者存在跨天就诊情况，需注明“昨日14:00入院”并记录具体入院瞬间的体征变化，防止时间轴混乱。收集既往史时需询问“是否告知过医生过敏史”、“是否服用过同类药物”、“是否有家族遗传病史”及“近期是否有其他住院史”，重点筛查药物过敏（如青霉素、头孢类）及既往手术史，为后续用药安全提供依据。记录入院时体温和脉搏，若体温超过38.0℃或脉搏超过90次/分，需立即标记“高热”或“心动过速”，并记录测量部位（腋温/口温/耳温），为后续鉴别诊断提供客观数据支持。

核实患者是否已签署《知情同意书》及《入院评估表》，若患者拒绝签署或签署不全，需暂停非必