生病报销委托书.docxVIP

生病报销委托书

委托人（甲方）：

姓名：________________________

性别：________________________

身份证号码：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

与受托人关系：________________________

委托人健康状况简述：________________________

受托人（乙方）：

姓名：________________________

性别：________________________

身份证号码：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

与委托人关系：________________________

委托事由与背景：

委托人因生病（具体疾病名称：________________________），并已在________________________医疗机构接受诊疗，产生相关医疗费用，需向________________________（报销机构名称，如：XX保险公司、XX单位工会、XX社保中心等）申请医疗费用报销。由于委托人_______________