麻醉委托书范本.docxVIP

麻醉委托书范本

委托人（患者）：

姓名：________________________性别：______民族：______

出生日期：______年____月____日身份证号码：________________________

联系电话：________________________紧急联系人：________________________

与委托人关系：________________________联系电话：________________________

住址：________________________________________________

受托人（代理人）：

姓名：________________________性别：______民族：______

出生日期：______年____月____日身份证号码：________________________

联系电话：________________________

与委托人关系：□配偶□父母□子女□其他：____________________

住址：________________________________________________

委托事由与背景：

委托人因拟在________________________（医疗机构全称）接受_____________