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微创白内障手术合同（2025年医保对接）

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

统一社会信用代码：[填写代码]

地址：[填写医疗机构注册地址]

联系电话：[填写联系电话]

乙方（患者）：[填写患者姓名]

身份证号码：[填写身份证号码]

住址：[填写患者常住地址]

联系电话：[填写联系电话]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方拟在甲方接受微创白内障手术事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方同意为乙方提供在符合国家及行业标准下的微创白内障手术服务。具体手术方式以甲方医生根据乙方眼部具体情况评估后确定的方案为准，通常为超声乳化术或飞秒激光辅助白内障手术等。包含的服务项目主要包括：术前必要的检查（包括但不限于视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查、角膜地形图、超声生物测量等）、手术费、术中使用的由医保覆盖范围的人工晶体费用（如使用非高端类型的人工晶体）、麻醉费、手术当日及术后指定天数内的常规护理费等。不包含的服务项目可能包括：术前为明确诊断或评估需要进行的特殊检查、住院期间超出基础标准的膳食费、陪护费、术后恢复所需的特殊药品费、超出约定范围的复查费以及其他非直接相关的医疗费用。

第二条费用与支付

2.1总则：本合同项下的服务费用构成及支付方式