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采血委托书样本

采血委托书

合同编号：________

签订日期：______年____月____日

签订地点：________

###一、合同当事人信息

1.委托方（甲方）

-个人：姓名________，性别________，身份证号________，联系方式________，住址________

（如为未成年人或无民事行为能力人，法定代理人：姓名________，与委托方关系________，身份证号________）

-单位/组织：名称________，统一社会信用代码________，法定代表人________，地址________，联系方式________

（单位需加盖公章，法定代表人或授权代表签字：________）

2.受托方（乙方）

-机构名称：________，医疗机构执业许可证编号________，实验室资质认证（如ISO15189/CNAS）：________

-地址：________，联系人________，联系电话________

###二、委托事项

1.采血目的：________（如“常规健康体检”“乙肝病毒检测”“司法鉴定亲子关系”“科研样本采集”等，需明确具体用途）。

2.采血类型与要求：

-采血项目：_______