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工伤事故调查表

调查说明：为全面、客观、准确还原工伤事故真相，明确事故原因、责任划分及整改方向，保障职工合法权益，规范企业安全生产管理，特开展本次调查。本调查表需如实、详细填写，所有信息仅用于工伤事故处理、责任认定及安全整改，严禁弄虚作假，调查人员及相关责任人需签字确认，确保内容真实有效。

一、基本信息

调查项目

填写内容

事故编号

__________（按企业内部编号规则填写）

事故发生日期

____年____月____日时分（精确到分钟）

事故发生地点

__________（详细到车间、工位、设备区域，如：XX车间XX生产线XX工位）

事故类型

□机械伤害□物体打击□触电□高处坠落□烫伤/灼伤□中毒/窒息□碰撞挤压□其他：__________

调查日期

____年____月____日

调查人员

__________（姓名+职务，不少于2人，需符合调查核实规范）

调查方式

□现场勘查□当事人询问□证人询问□监控调取□设备检测□其他：__________

二、涉事人员信息

调查项目

填写内容

姓名

__________

性别

□男□女

出生日期

____年____月____日

身份证号码

__________

联系电话

__________

家庭住址

__________

所在部门

___