日常病程记录SOAP.ppt

日常病程记录SOAP第一页，共27页。

病程记录的分类从记录的内容来看，可分为日常病程记录（一般病程记录）和特殊病程记录两大类（陈文彬主编．诊断学．第7版．2008：235．）。今天我们主要讨论日常病程记录书写一些相关问题。第二页，共27页。

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性连续性。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先应标明记录时间，另起一行记录具体内容。第三页，共27页。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。卫生部：病历书写基本规范．2010版．第二十二条（二）第四页，共27页。

日常病程记录（一般病程记录）的内容及层次1.病人自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况，可根据病情需要有针对性地记录。2.病情变化，症状、体征的改变或有新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析判断和评价。3.各种诊疗操作的记录，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心导管检查、起搏器安置、各种造影检查等。第五页，共27页。

4.对临床诊断的补充或修正以及修改诊断的依据。5.治疗情况，用药理由及反应，医嘱更改及