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唐山妇幼委托书

委托人：姓名____________性别______身份证号码________________________

联系方式________________________住址________________________________

受托人：唐山市妇幼保健院

地址：河北省唐山市路北区新华西道18号

法定代表人：________________（职务：院长）

联系方式：0315

第一条委托事项

委托人因________________（如“患者张三住院治疗”“新生儿出生证明办理”等），特委托受托人唐山市妇幼保健院代为办理以下事务：

1.代为办理患者（姓名：__________，身份证号：__________，病历号：__________）的入院/出院手续、住院押金缴纳及医疗费用结算；

2.代为签署患者相关医疗文书，包括但不限于手术同意书、麻醉同意书、特殊检查/治疗同意书等；

3.代为复印、领取、邮寄患者病历资料（含门诊病历、住院病历、检查报告、病理报告等），用途为________________；

4.代为参与医疗纠纷调解、医疗事故鉴定或保险理赔（如城乡居民医保报销、商业健康险理赔）等事务；

5.其他委托事项：________________________________（如无，