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初级（师）专业相关专业知识病案信息技术（216）核心内容精简版

一、病案管理总论（高频基础）

1.病案核心概念

定义：指医务人员在医疗活动过程中形成的，记录患者疾病诊断、治疗过程、预后等信息的原始医疗记录（含门诊、住院病案），是医疗、教学、科研、法律的重要依据。

核心属性：真实性、完整性、规范性、保密性（核心考点）。

2.病案管理的基本原则

真实性原则：最核心，严禁伪造、篡改、隐匿病案资料。

完整性原则：所有医疗活动相关记录需齐全（如医嘱、病程、检查报告、护理记录）。

规范性原则：书写、整理、编码、归档需符合国家及行业标准。

保密性原则：保护患者隐私，仅限授权人员查阅、使用病案。

可及性原则：方便临床、教学、科研等合法用途的查阅，兼顾安全与便捷。

3.病案管理的范围与任务

范围：门诊病案、住院病案、急诊病案、健康档案及相关辅助资料。

核心任务：收集、整理、编码、归档、保管、统计、利用（7大核心，必考）。

二、病案的收集与整理（核心技能）

1.病案收集

收集时机：门诊病案即时收集；住院病案在患者出院后72小时内（高频考点）完成收集。

收集内容：住院病案需包含：住院志、病程记录、医嘱单、检查化验报告、手术记录、护理记录、出院小结等（缺一不可）。

注意：收集时核对患者基本信息（姓名、住院号、性别等），避免错收、漏收。

2.病案整理

整理原则：按时间顺序、按内容分类、规范有序，