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宝宝喂药委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________

身份证号：________________________

联系方式：________________________

与宝宝关系：□父亲□母亲□法定监护人（需提供监护证明）□其他（需说明关系及授权依据：________________________）

受托人（乙方）：

姓名：__________

身份证号：________________________

联系方式：________________________

与甲方关系：□亲属（______）□朋友（______）□照护人员（如保姆、幼儿园老师等，需提供从业资质证明复印件）□其他（______）

宝宝基本信息：

姓名：__________

身份证号（或出生证明号）：________________________

出生日期：______年____月____日

健康状况说明：

-是否有药物过敏史：□是（过敏药物：________________________）□否

-是否有慢性疾病/特殊体质：□是（疾病/体质说明：________________________）□否

-近期健康状况：□正常□不适（说明：________________________）

一、委托事项