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取上诉状授权委托书

委托人：姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证号码____________________，住址________________________________，联系电话____________________（若为法人/其他组织，填写：名称____________________，统一社会信用代码____________________，法定代表人/负责人姓名__________，职务__________，注册地址________________________________，联系电话____________________）。

受托人：姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证号码____________________，住址________________________________，联系电话____________________（若为律师事务所，填写：名称____________________，统一社会信用代码____________________，法定代表人/负责人姓名__________，职务__________，注册地址________________________________，联系电话____________________）。