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工伤赔偿委托书

委托人（甲方）：

姓名/名称：

性别：

身份证号码/统一社会信用代码：

住址/住所地：

联系电话：

（若为工伤职工本人）工伤职工基本情况：

用人单位名称：

工作岗位：

事故发生时间：

事故发生地点：

事故简要经过：

（若为近亲属或法定代理人）与工伤职工关系：

工伤职工状况（如是否丧失/部分丧失民事行为能力）：

受托人（乙方）：

姓名/名称：

性别：

身份证号码/统一社会信用代码：

执业证号（如律师、法律工作者）：

住址/住所地：

联系电话：

执业机构（如律师事务所）及地址：

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方委托乙方代为处理工伤赔偿相关事宜，达成如下协议：

第一条委托事项

甲方委托乙方代为处理以下工伤赔偿相关事宜：

1.代为向人力资源和社会保障局申请工伤认定；

2.代为向劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定（包括初次鉴定、复查鉴定等）；

3.代为与用人单位、工伤保险基金管理机构就工伤赔偿事宜进行协商、谈判；

4.代为计算工伤赔偿项目及金额；

5.代为起草、提交工伤赔偿相关的法律文书（如协商申请书、赔偿协议书、劳动仲裁申请书等）；

6.代为参加工伤赔偿相关的协商、调解、劳动仲裁、诉讼（一审、二审