工伤委托书样式.docxVIP

工伤委托书样式

委托人（甲方）：姓名__________，性别__________，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址（户籍地址/现住址）____________________________________。

受托人（乙方）：姓名__________，性别__________，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址____________________________________。

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》《工伤保险条例》等法律法规，本着平等自愿、诚实信用原则，就甲方委托乙方处理工伤相关事宜达成如下协议：

###第一条委托事项

乙方受甲方委托，代为处理以下工伤相关事务：

1.工伤认定阶段：代为向社会保险行政部门提交工伤认定申请，收集、提交劳动关系证明、医疗诊断证明、事故现场证人证言等材料，接收《工伤认定决定书》《不予认定工伤决定书》等文件，对结论不服时代为申请行政复议或提起行政诉讼。

2.劳动能力鉴定阶段：代为向劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定，提交工伤认定决定书、医疗病历等材料，接收《劳动能力鉴定结论书》，对结论不服时代为申请再次鉴定。

3.工伤待遇索赔阶段：代为与用人单位、工伤保