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广州打预防针委托书

委托人（甲方）：

姓名：

性别：

身份证号码：

联系电话：

与被监护人关系：

住址：

受托人（乙方）：

姓名：

性别：

身份证号码：

联系电话：

与被监护人关系（可选）：

住址（可选）：

被监护人（接种儿童）：

姓名：

性别：

身份证号码/出生医学证明编号：

出生日期：

预防接种证号（如有）：

委托事由：

因委托人[简述原因，例如：工作繁忙、临时外出、身体不便等]，无法亲自前往为被监护人[儿童姓名]办理预防接种相关事宜。

委托事项：

乙方受甲方委托，作为甲方的合法代理人，代为办理以下与被监护人[儿童姓名]在广州地区（可具体到某区某接种点）预防接种相关的一切事宜：

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