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医疗病案质量控制流程指南

一、环节质控：源头把控，过程优化

环节质控是病案质量控制的基石，旨在病案形成的关键节点进行实时或近实时的质量干预，确保问题早发现、早纠正，将质量隐患消除在萌芽状态。

（一）运行病案质控

运行病案质控主要针对在院患者的病历记录，强调记录的及时性、规范性和完整性。

1.质控频率与责任人：临床科室应指定质控医师和质控护士，对本科室运行病案进行每日或隔日抽查。科室主任作为科室病案质量第一责任人，需定期参与并督导运行病案质控工作。医务管理部门（或质控科）应组织专职质控人员，对各科室运行病案进行不定期抽查与督导。

2.质控重点内容：

*及时性：入院记录、首次病程记录、日常病程记录、手术记录、转科记录、阶段小结等核心记录的完成时限是否符合规定。

*规范性：记录格式是否标准，字迹（或电子录入）是否清晰可辨，术语使用是否规范，签名是否完整有效。

*完整性：各项检查、检验结果的及时记录与分析，诊疗计划的合理性与记录的连贯性，对病情变化的观察与处理是否详实。

*核心制度落实：如三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术安全核查制度等在病历中的体现与记录。

3.问题反馈与整改：对检查中发现的问题，应立即反馈给相关医师，明确整改要求和时限。科室质控小组需跟踪整改情况，并做好记录。

（二）终末病案质控（出院前）

终末病案质控是指患者出院后