原创力文档- 2
- 0
- 约3.12千字
- 约 5页
- 2026-05-01 发布于四川
- 举报
术前告知书委托书
甲方（医疗机构）：
名称：_________________________
地址：_________________________
法定代表人：___________________
联系电话：_____________________
医疗机构执业许可证编号：______________________
乙方（患者/委托人）：
姓名：_________________________
性别：_________________________
身份证件类型及号码：_________________________
联系电话：_____________________
紧急联系人：姓名_________，关系_________，电话_________
被委托人：
姓名：_________________________
性别：_________________________
身份证件类型及号码：_________________________
与乙方关系：___________________
联系电话：_____________________
住址：_________________________
鉴于：
1.乙方因患_________（疾病名称），经甲方诊断为_____
文档评论（0）