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保险行业核保部核保员保险核保工作手册

第1章核保基础理论与职责规范

1.1保险核保通用原则与核心流程

核保工作的首要原则是“以被保险人健康为本，以风险可保为基础”，必须严格遵循《保险法》关于保险利益的规定，确保承保标的与投保人之间存在合法的、真实的经济利益关联，杜绝道德风险。在核心流程上，需严格执行“申请受理—资料初审—专业查勘—风险评估—核保审批—合同签署—保单归档”的全闭环路径，任何环节缺失或违规均视为流程中断，需重新发起。

对于新型健康险产品，核保员必须引入“动态健康告知”机制，要求投保人提供过去12个月的体检报告、基因检测报告及既往病史清单，以替代传统的单一问卷填写。在查勘环节，核保员需运用“组合查勘法”，即同时调取投保人的户籍地、居住地及既往就诊医院病历，交叉比对数据以识别隐性关联风险，确保信息源单一且可靠。风险评估是核保决策的核心依据，必须建立“量化评分模型”，将体检指标、生活习惯及既往症转化为具体的风险分值，分值超过设定阈值（如75分）即触发拒保或加费。

合同签署与归档需落实“双人复核制”，由核保员与合规专员共同核对条款解释的准确性，确保最终出具的保单条款与核保结论一致，并唯一编号的电子档案供后续理赔追溯。

1.2核保岗位定义与任职资格要求

核保员（Underwriter）是指受雇于保险公司，依据核保规则对保险标的进行专业评估，决定是否