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工伤询问委托书

委托人（甲方）：姓名/名称________________________，身份证号/统一社会信用代码________________________，联系地址________________________，联系电话________________________（若为工伤职工近亲属，需注明与职工关系：系工伤职工[职工姓名]之________，职工身份证号________________________）。

受托人（乙方）：姓名/名称________________________，身份证号/执业证号/统一社会信用代码________________________，联系