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工伤仲裁委托书

委托人（甲方）：姓名________，性别________，身份证号码________________，住址________________，联系电话________________（手机）________________（固定电话），电子邮箱________________。

（若为工伤职工本人，需确保具备完全民事行为能力；若为无/限制民事行为能力人或近亲属，需注明与工伤职工关系：________（如配偶、父母、子女等），并作为法定代理人/委托人签字。）

受托人（乙方）：姓名________，性别________，身份证号码________________，住址___