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慢性病管理工作委托书

慢性病管理工作委托书

委托人：姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证号码__________，联系电话__________，住址__________。

受托人：

□机构名称：__________，统一社会信用代码__________，地址__________，法定代表人/负责人__________，联系电话__________，医疗机构执业许可证/备案证明编号__________。

□个人姓名：__________，执业证书编号__________，所属机构（若有）__________，联系电话__________，执业地址__________。

鉴于：

委托人患有__________（具体慢性病名称），需长期进行健康管理；受托人具备慢性病管理专业资质及服务能力，双方经平等协商，就慢性病管理事宜达成如下委托协议：

###一、委托事项

受托人向委托人提供以下慢性病管理服务：

1.健康档案建立与管理：为委托人建立电子/纸质健康档案，包含基本信息、病史、用药记录、检查结果、生活方式评估等，每季度更新1次。

2.病情监测与评估：每月监测血压、血糖等关键指标，每6个月进行全面病情评估（含并发症筛查），形成书面评估报告。

3.用药指导与管理：提供用药建议（种类、剂量、