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手术委托书委托理由

甲方（委托人）：姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址____________________________________。

乙方（受托人）：医疗机构名称____________________，医疗机构执业许可证编号____________________，地址____________________________________，联系电话____________________，法定代表人____________________。

鉴于甲方因健康原因需接受手术治疗，根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，双方经平等协商，就手术委托事宜达成如下协议：

第一条委托理由

1.1甲方因____________________（具体疾病名称，如“急性化脓性阑尾炎”“右侧乳腺癌”），经乙方____________________（诊断科室，如“普外科”“肿瘤科”）诊断为____________________（诊断结果，如“经腹部CT检查诊断为急性化脓性阑尾炎，伴周围脓肿形成”）。

1.2根据乙方主治医生____________________（医生姓名，执业证书号